หน้าหลัก
ลงทะเบียนผู้ป่วย
ลงทะเบียนด้วยตัวเอง
ลงทะเบียนให้เด็ก
กิจกรรม
อาสาสมัคร
ติดต่อเรา
บริจาค
หน้าหลัก
ลงทะเบียนด้วยตัวเอง
ลงทะเบียนให้เด็ก
กิจกรรม
อาสาสมัคร
ติดต่อเรา
ลงทะเบียนผู้ป่วย
มูลนิธิโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง
หน้าหลัก /
ลงทะเบียนผู้ป่วย
ลงทะเบียนให้เด็ก
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อผู้ป่วย (First Name) *
นามสกุลผู้ป่วย (Last Name) *
วัน เดือน ปี เกิดของผู้ป่วย (Date of Birth) *
เลขประจำตัวประชาชน 13 หลักของผู้ป่วย (Identification Number) *
ที่อยู่
เลือกจังหวัด อำเภอ และตำบล แล้วระบบจะเติมรหัสไปรษณีย์ให้อัตโนมัติ
จังหวัด *
อำเภอ / เขต *
ตำบล / แขวง *
รหัสไปรษณีย์
การวินิฉัยโรค (Diagnosis) *
ดูเชน (Duchenne Muscular Dystrophy : DMD)
เอสเอ็มเอ Type 1 (Spinal Muscular Atrophy: SMA)
เอสเอ็มเอ Type 2 (Spinal Muscular Atrophy: SMA)
เอสเอ็มเอ Type 3 (Spinal Muscular Atrophy: SMA)
ซีเอ็มที (Charcot-Marie-Tooth disease : CMT)
อื่นๆ:
โรงพยาบาลที่รับการรักษาปัจจุบัน (Name of Hospital Receiving Treatment) *
ชื่อแพทย์เจ้าของไข้ (Primary Doctor's Name)
เบอร์โทรศัพท์สำหรับติดต่อโรงพยาบาลหรือแพทย์เจ้าของไข้ (Hospital or Doctor's Telephone Number)
ข้อมูลของผู้ปกครองหรือผู้ดูแล (Parent’s Information)
ชื่อ ของผู้ปกครอง (First Name) *
นามสกุล ของผู้ปกครอง (Last Name) *
ความเกี่ยวข้องเป็น (Relevancy) *
เบอร์โทรศัพท์ (Telephone Number) *
ส่วนที่ 2 : ข้อมูลเพิ่มเติม Additional Information
โรคประจำตัวอื่นๆ (Other Underlying Diseases)
ผู้ป่วยเคยตรวจเลือดเพื่อยืนยันการเป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือไม่ (Did the patient ever had a Neuromuscular Disease blood test?) *
เคย (Yes, I do) ***โปรดแนบเอกสารผลการตรวจเลือดในข้อถัดไป (Please attach a document of blood test results in the next section)
ไม่เคย (No, I don't)
เอกสารผลตรวจเลือดยืนยันการเป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (Neuromuscular Disease Blood test results confirmation)
เพิ่มไฟล์
ผู้ป่วยมีบัตรประจำตัวคนพิการหรือไม่ (Does the patient have a disability ID Card?) *
มี (Yes, I do) ***โปรดแนบสำเนาบัตรผู้พิการในข้อถัดไป (Please attach the copy of Disability ID Card in the next section)
ไม่เคย (No, I don't)
สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ (Copy of Disability ID Card)
เพิ่มไฟล์
ต้องการให้เราช่วยเหลือเรื่องใด (How can F)E)N)D) help?)
อีเมล (Email)
ส่วนที่ 3 : ความยินยอม (Consent)
ข้อมูลทั้งหมดของท่านที่ทางมูลนิธิโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงได้รับ จะใช้เพื่อการยืนยันตัวตนผู้ป่วย และอาจมีการส่งต่อให้บุคคลที่ 3 เช่น การปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง หรือหน่วยงานอื่น เพื่อประโยชน์ในการให้ความช่วยเหลือ การรักษา และโครงการวิจัยที่มีประโยชน์เท่านั้น รวมถึงจะดำเนินการจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลของท่านเป็นความลับอย่างปลอดภัย (All your information received by Foundation to Eradicate Neuromuscular Disease will be used to verify the identity of the patient and may be referred to third parties, such as consulting a specialized doctor or other organization for the benefit of providing assistance, treatment and useful research projects only. We will keep your personal information confidential and secure) *
เวอร์ชั่น : 1.00
ฉันยินยอมให้เว็บไซต์นี้จัดเก็บข้อมูลที่ฉันให้ และยินยอมให้ส่งต่อให้บุคคลที่ 3 เพื่อประโยชน์ในการให้ความช่วยเหลือ การรักษา และโครงการวิจัยที่มีประโยชน์ เท่านั้น (I consent and allow this website to store my submitted information and refer to a third party for the benefit of assistance, treatment and useful research projects only)
ส่งแบบฟอร์มลงทะเบียน
